前叉之家
今天很荣幸邀请到了来自上海市第一人民医院运动医学的陈疾忤主任，为前叉之家的叉友解答一些术后常见的问题。希望我们的答案能够帮助到更多叉友们，能够更好的认识手术、回归到正常的生活。
陈疾忤主任：前叉之家的朋友们好！很荣幸受到前叉之家的邀请为叉友们回答一些常见的疑问。我的回答是基于我的临床经验，还有我大概20多年的从业知识和相关文献的综合。不一定完全准确，因为有的问题的确很难有答案。
一、前交叉韧带术后膝盖弹响是什么原因？怎么改善呢？
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原因1：瘢痕组织
关节是一个密闭的腔隙，一旦我们做手术这种侵入式的操作，就会使关节里形成瘢痕。
就像很久以前腹腔的手术，把腹腔打开后会引起肠粘连的道理一样。所以后来越来越主张用微创的手术来治疗腹腔内的疾病，减少肠粘连的发生。同样的，膝关节手术做的越大，形成瘢痕以及术后黏连的情况就越多。为了解决它，我们会选择做微创手术，但即使是微创手术，也没有办法彻底避免里面产生瘢痕。
形成这个瘢痕有几种原因。一是因为关节里面有出血，出血以后会形成一些结痂形成瘢痕。第二个是关节里面的滑膜，手术必然会使其受到创伤，也会出现增厚、炎症形成瘢痕。所以膝关节在活动时，瘢痕组织在关节里面也会随之移动，就会产生一些弹响。
原因2：髌骨
髌骨的位置在术后处于一个不良的状态，需要把髌骨往里面推，很多人术后没有做到很好的推髌骨，导致髌骨外侧的软组织（支持带）很紧张，所以髌骨会向外倾，这是一个功能性的。如果长期处于这个状态就会越来越紧，甚至会有卡的感觉，在膝关节屈膝的时候髌骨回不到股骨滑的槽里面，会突然觉得卡住动不了，有的时候又觉得好一些，所以膝关节术后推髌骨至关重要！
原因3：髁间窝的狭窄、周围骨壁的原因
第三种比较少见，就是交叉韧带重建当中，可能因为髁间窝的狭窄、周围的骨壁的原因，导致韧带跟骨壁之间或者前交叉和后交叉韧带之间产生一些摩擦就会产生一些弹响，这种情况不多见。第一可能跟手术因素有关，第二也可能跟术后出血在局部形成的瘢痕包绕在前交叉韧带周围有关系。
原因4：手术原因
没有经验的医生可能没有处理好一些半月板损伤，尤其是一些桶柄状撕裂产生的弹响。这种情况非常少见，因为做前交叉韧带损伤的医生一般手术经验还是比较丰富的，当然也不是绝对不会发生，有的时候各种各样的原因都有可能。
二、年龄大的断叉患者建议做手术还是保守治疗？
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如果是单纯前交叉韧带损伤，实际在日常生活中对膝关节是没有什么影响的，比如在行走、游泳、骑自行车，甚至慢跑方面，前交叉韧带是不发挥功能的。
前交叉韧带的作用类似于车，比如汽车四轮定位没有做好，轴心不是很稳定时，在城市的公路上不一定能看得出来，只有在跑高速的时候才会看到轮子晃动。前交叉韧带也是这样，在正常行走和生活中其实没有起到很大的作用。它的作用在剧烈的奔跑，急转弯，从高处跳下来，急停等等这样的一些极限的状态时，前交叉韧带在膝关节的稳定中起着重要作用。
一般超过55岁以上，且没有特别的运动的需求，我个人觉得不一定需要做韧带的重建手术。但是也有特殊的情况，比如追求生活的质量，他仍然喜欢滑雪、踢足球、打篮球等等的运动，甚至运动的激烈程度并不输于年轻人，那这个时候可能就要考虑手术。
三、正在发育的青少年建议手术还是保守治疗？做前交叉韧带重建手术，会导致长短腿吗？
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关于青少年到底要不要做前交叉韧带手术，大家担心是等到发育成熟再做还是早点做。大概有几个因素。
1、判断因素：TANNER分期
能不能做韧带重建，我们首先根据他的发育看他的TANNER分期。过去我们临床很多医生会根据他的骨垢有没有闭合等等，但现在这个方式已经比较落后了。目前我们临床上更专业的，国际上使用的是TANNER分期。
TANNER分期是根据第二性征，包括男性的睾丸、腋毛、女性的乳头、月经等等的情况来分期。一般来说，大概在13-14岁左右TANNER分期基本上达到四期，这个四期就相当于成年人。所以我们现在根据这些来分期来看，第一个看它的发育的成熟程度。第二，看它预测到未来生长的情况。一般来说，到了4期以上类似于成年人我们是可以做前交叉韧带重建手术。
当到达了这样年龄的人，如果按照常规成年人的方法来做前交叉韧带重建手术，我们不用担心对未来身高的影响。我们在临床上也做过很多14-15岁左右的青少年，他们手术以后也没有长短腿的现象。
2、术式改变
我们手术当中现在有一些新的方法，对于青少年，我们可以通过打骨隧道来避免损伤到他的垢板，也就不会影响到他未来的身高。现在还有全内重建的方法，可能对于他骨垢的损伤会更少一些。
也有比较极端的例子，有些人年龄比较小，12岁，但他是个运动员，比如足球运动员、乒乓球运动员，他虽然断了但是又想去运动，不想退出体育生涯怎么办？仍然可以做前交叉韧带重建。
我们还有一种方法，在股骨上不打隧道，把肌腱从股骨的外侧（过顶位）绕过去，不打骨隧道，就不会有可能影响身高的问题。这种方法至今在国际上还在用，我们中国也有在用。在股骨上不打隧道，只在胫骨上有隧道，也是可以避免的。
我们根据不同的情况来选择不同的处理方式。首先，最重要的就是看TANNER分期，成熟的病人且有需求，我们做手术。TANNER分期比较小，但他仍然需要剧烈运动的病人，我们就可以换一种手术方式。
四、手术钉子需要取吗?如果取什么时候取？关于取钉有什么建议吗?
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做完手术以后，钉子是不需要取的。现在目前来说钉子有几种类别，第一种是悬吊式的钛钢板，它不会影响未来做核磁共振的检查。第二种挤压螺钉，挤压螺钉也有说钛的，比如说人工韧带就是用钛的螺钉，跟钛钢板的道理是一样的，也不会影响未来。第三种可吸收的钉子（或PEEK钉），它不会对骨骼有影响，更不需要取出来，因为它是可吸收的。
所以我们认为大部分的情况是不需要取钉的，当然会有个别情况可能会需要取钉。
第一个，比如钉子大部分都在小腿这边，固定物因为在皮下可能摸起来不舒服，或者跪者碰到了会觉得痛，凸起来时摸到会觉得难受，甚至是运动的时候会刺激皮肤、顶着，病人会觉得不舒服，这种时候可以考虑取。
第二个，由于各种各样的原因，螺钉的位置可能会突出到关节腔里面，在腿伸直的情况下钉子会顶在大腿的关节面上，引起不适。像这种情况下是可以取的。
取钉时间建议：
一般建议最短至少在半年以上取，不要在半年以下。因为考虑到移植物和骨隧道在半年以上基本可以稳定的连接（整合），那么在这时候取是比较合适的，其他时间太早了是不合适的。
如果没有不舒服，但有些医生术后建议患者取。像这样的情况，一般可在一年到两年以后取。
五、前叉重建用什么移植物好?自体、异体、人工的优弊端
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前交叉韧带重建的移植物，对中国目前来说，我们能够用的主要是同种：异体、自体和人工三大类。有没有什么优弊端？其实我觉得没有根本的区别。
1、自体
优势：大家会觉得是从自己身上取的，能跟自己的骨更好的结合，从抗原、排异等等各方面我们都不需要考虑。另外就是经济方面，不需要额外购买。
弊端：拆东墙补西墙，这是肯定有的，比如我们取腘绳肌腱或者股间骨或者股四头肌肌腱，甚至腓骨长肌腱，这些肌腱都是自体的移植物。虽然我们在临床上80%-90%可能都是使用自体移植物的，在临床上也证明取这些移植物的人，他并没有影响到日后很明显的功能。但是仍然会有或多或少的人受到影响。
比如髌腱，在美国用的很多，但在亚洲，尤其会引起韩国、日本人的担心。因为韩国、日本人习惯跪姿，如果取了髌腱后，跪姿时里面正好压住就会感到疼痛不舒服，所以叫膝前痛，而我们中国人跪的少，所以影响就不大。
或者腘绳肌肌腱，通常我们取了以后，正常人的运动并不会受到很大影响，但是一些体操运动员或者对于后膝关节屈曲的力量要求比较大的一些运动人群、甚至一些杂技，对于骨盆的稳定要求特别高的人群，可能取这种腘绳肌肌腱就未必合适。
自体的也有自体的一些弊端，虽然从整体的人群（比如1万人、几千个人）来看没有区别，但到某一些特定的个体，它还是有影响的。
2、异体肌腱
从组织库里面买的异体肌腱，首先它不存在拆东墙补西墙的问题，但它的缺点第一个是需要花钱额外购买。第二个比较大的问题，异体肌腱大概有20%左右的再吸收率，可能有20%的人做完异体肌腱重建的韧带，几年以后他没有受过任何伤，但做磁共振发现做的前交叉韧带没了。以前不知道为什么，后来才知道其实就是被吸收掉了。
被吸收的原因是什么？现在目前来说，大家还没有一个非常公认的认识，我个人觉得可能异体移植物还是存在一定的抗原，多多少少有一些慢性的排异。第二个，异体移植物从组织库取走，一定要灭菌后才能到人体里面使用。这种灭菌的手段，最常用的是钴60的照射方法，常会导致肌腱里面的纤维被破坏。但凡钴60照射的方法，医生都觉得这个移植物用起来是不放心的，很遗憾的是，国内用钴60照射方法是比较多的。而且即使是医生在使用时，也不知道拿来的异体移植物是用什么样的方法灭菌的，所以我本人现在对前交叉韧带已经放弃了使用异体移植物。
3、人工韧带
人工韧带的问题就是相对来说比较贵，要额外的花费。它最大的好处是恢复快，因为它不需要等待移植物和骨骼之间的整合，自体移植物它跟骨骼之间的整合以及移植物本身的重塑型，大概需要一年到两年的时间。（我们通过很多研究证实，以及我本人也有些研究，发表了论文都证实了需要一年到两年的时间。）
人工韧带不存在整合，它本身就是人工的永远不会变成自己的，这个情况就避免了。所以它在术后早期就可以重返健康，这是它最大的好处。
人工韧带误区：
第一：有的人认为它很简单，但实际上人工韧带对手术医生尤其对医生使用人工的经验要求很高。如果这个医生一年只做个10-20例的人工韧带，可能他没有很多的经验。有比较多的人工韧带手术经验，才能做好一台人工韧带重建，因为人工韧带对于骨隧道的定位要求很高。
第二：很多人说人工韧带跟人工关节一样有寿命，比如20年要重新换一根，这是没有的。人工韧带是可以用一辈子的，没有什么寿命的说法。中国大陆第一台人工韧带大概在2002年，我们做的第一例是后交叉韧带，患者是我的一个朋友，至今50多岁了还在踢球，所以说是很好的。
第三：关于人工韧带移植物跟骨隧道之间的连接。人工韧带的钉子在骨隧道里面起着连接作用，有的人担心钉子松掉了会怎么样？我以前也会担心，后来有些人工韧带二断的病人到我这里，再做手术时我才发现，人工韧带跟钉子一起在骨隧道里都被骨头茬封住了，它们之间的连接非常紧密，远远比我们做自体要紧密许多。我现在也不担心钉子会松动的问题，大概人工韧带可能就是这样的情况。
人工最大的优势是恢复快，最大的缺点是它对医生的手术技术要求很高，我个人认为这可能是最需要注意的问题。
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上海市第一人民医院运动医学
We Cure,We Care
尊重、关爱与守护
上海交通大学医学院附属第一人民医院/上海市第一人民医院（百余年前曾名为公济医院）于2021年8月正式成立了运动医学科（又称“公济运动医学”）。
公济运动医学专注膝肩髋踝肘等骨关节损伤和骨关节病的微创外科治疗，以关节镜微创外科为重点。科室现有10名医师，其中包括2名主任医师，2名副主任医师，1名博士生导师，1名硕士生导师。
本期医生
陈疾忤
运动医学博士 | 主任医师
博士生导师 | 运动医学科主任
目前担任上海市医学会运动医学专科分会候任主任委员、国际关节镜-膝关节外科-骨科运动医学学会（ISAKOS）上肢、肩、髋关节委员会委员（中国大陆＜5人）、中国研究型医院学会运动医学分会副主任委员、中华医学会运动医疗分会委员、中华医学会运动医疗分会脊柱与髋关节学组副组长、中国医师协会骨科分会运动医学学组副组长、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事、中国医促会骨科分会肩肘学组委员、亚洲髋关节镜学会常务理事，亚太运动医学学会（APKASS）常委。
临床上，以关节镜微创外科为重点，主要开展肩、肘、髋、膝、踝等部位的关节镜下常规和重建手术。髋关节镜手术处于国际领先水平，在运动医学国际权威会议ISAKOS上为全球医生做髋关节镜手术演示。同时在巨大肩袖撕裂、肩关节不稳复杂病例、膝关节韧带损伤、半月板缝合、肘关节镜手术等方面经验丰富，累计完成关节镜手术＞5000例。
