前叉之家
很多叉友在完成前交叉韧带重建手术后，或者在等待手术期间都会有一个疑问：我需要在什么时间做什么措施是正确的？
今天分享一篇根据较新的——前交叉韧带重建术后康复的临床实践指南（2023.2.2发表在BJSM）整理出的常见问题。文章中收录了140项随机对照试验评估前交叉韧带手术后（ACLR）康复干预的有效性的结果，共有5231名参与者。大家可以根据小标题选择自己关心的问题，如果还是觉得太长，也可以直接滑到最后看超省流版结论。
常见问题
1、术前康复是否有意义？
• 术前进行3-6周的康复对术后的影响（相较于仅术后康复）
• 术前康复可以改善术后早期膝关节的屈伸活动度
• 术前康复对术后股四头肌力量有改善（术后3个月时测量）
• 术前康复可以减少术后恢复正常功能的时间
• 术前康复对预防术后出现的肌肉萎缩、松弛没有帮助
综上所述，术前康复对于术后早期的活动度、股四头肌力量，以及回归运动是有帮助的，情况允许的叉友，可以选择在术前就在专业康复场所进行训练，或者至少在专业康复场所指导一次后，进行一段时间的居家康复，以确保有充分的随意肌运动和无屈肌挛缩。
2、CPM（持续被动活动）有必要吗？
• CPM在术后前3天对止痛药使用、膝关节屈曲和肿胀方面都有有益的影响
• 在止痛、膝关节活动度和控制肿胀方面，CPM和主动的膝关节运动无差异
综上所述，CPM对于止痛、活动度和肿胀控制有效，主动运动可以达到同样的效果，由于CPM的耗时和高昂费用，更建议采用主动训练的方式（直抬腿、压毛巾等早期床上训练）。
3、冰敷需要做吗？
• 术后3天使用冰敷对主观疼痛和减少药物使用有显著效果
• 术后3天的冰敷对前2周的膝关节肿胀没有效果
• 可能会改善屈曲活动度（证据等级低）
• 和单纯的冰敷相比，加压冰敷能获得更好的止痛和减少药物使用
综上所述，虽然现在业内对冰敷控制肿胀存在争议，但是对于止痛是有积极意义的，使用加压冰敷可以获得更好的效果。
4、神经肌肉电刺激（NMES）有用吗，生物反馈效果会更好吗
• 在常规训练中增加NMES对股四头肌力量有中等程度提高
• 对关节肿胀在早期有很大的减少，在中后期有适量的减少
• 对于关节活动度、肌肉萎缩、恢复运动时间没有明显变化
• 在功能性活动中使用可以进一步增加股四头肌力量和改善对称性
• 生物反馈并没有充分的证据证明能带来益处
5、干针（针灸）治疗是否有效
• 在早期对活动度和主观感受上有显著效果
• 有大概14%的情况会出现出血
文章中由于针刺治疗有出血可能而不建议使用，但并不否认治疗效果，大家可以根据自身情况选择。
6、关于术后早期训练的一些建议
• 术后应该立即开始积极的膝关节运动，制动不会缓解疼痛，还会导致肌肉萎缩，丧失功能
• 应在每位患者能耐受的情况下进行早期负重（第1周），以渐进、可控的方式进行，同时要注意所有的手术指导
• 无论何种植入物，早期活动都可以改善膝关节活动度，而不会导致关节松弛
• 在术后的前2周内，可以安全的进行股四头肌等长训练，包括静态收缩（常说的压毛巾训练）和直腿抬高训练，对膝关节活动范围有利，但对股四头肌力量没有影响
• 在术后3周进行离心训练比在12周进行会获得更好的肌肉力量、日常功能水平和肌肥大，这些益处可以持续到术后1年
• 在术后3周开始进行离心训练时，选择在20°~60°范围内开始，可以有效加强肌肉并且不会导致植入物松弛
• 肌腱移植者（大家常说的取腱，目前国内大部分采用这种手术方式）可以在术后3周进行半蹲式（0°~45°）的功能模式来压腿，改善肌肉力量和功能活动
7、开链运动好还是闭链运动好
• 开链运动和闭链运动在活动范围、萎缩和功能活动方面没有差异，对于胫骨向前松度（也就是重建体的稳定性）也没有差异
• 与闭式运动链练习相比，开放式运动链练习可能会引起更多的膝关节前侧疼痛
• 闭链运动可能会增加功能结果和重返运动的准备
• 在功能活动、改善平衡和心理准备等方面，闭链运动配合增强训练比单纯的闭链运动更好
• 术后第4周可以开始进行45°~90°的开链运动，不会导致植入物松弛，但需要监控膝关节前方疼痛，并调整负重
综上所述，建议将闭链运动和开链运动合理的配合使用，以达到更好的效果，开链运动时需要关注膝前疼痛。担心会产生一些误导，这里补充一点，术后早中期的开链运动不能仅仅看术后时间一个参数，参与研究的患者都是在专业人员指导下进行了连续的系统性的训练，不可以仅凭达到术后4周而盲目进行开链抗阻训练。
8、等速训练是术后肌肉恢复的最优方式吗
等张训练和等速训练对萎缩、主观功能和功能性活动没有差异，不建议单一的选择和追求等速训练
9、抗阻训练强度越大越好吗
一项ACLR后8-20周用高强度和低强度抗阻训练的结果显示，对于力量、被动活动度、功能性活动和关节松弛方面没有差异
10、术后有必要进行平衡类练习吗
在不稳定平面、斜面的练习，和单腿动态稳定练习，对早中期本体感觉恢复有显著意义（这里科普一下本体感觉的重要性，很多患者ACL断裂急性期过后仍可以满足日常生活功能，甚至一部分人还可以从事专项运动，那为什么一般都建议手术呢？由于大量的本体感受器都存在于肌腱韧带处，ACL断裂后不仅是发生了结构上的不稳定，同时膝关节本体感觉也会减退，在活动中膝关节会更容易发生磨损，容易造成进一步的半月板损伤和骨性关节炎等问题）
11、核心训练需要做吗
核心稳定性训练可能会改善步态、主观膝关节功能和膝关节活动范围，但对疼痛无改善，可以作为补充训练
12、肌贴
对于肿胀、疼痛、活动度和股四头肌力量的研究存在矛盾的结果，可以根据个人情况选择
13、何时回归跑步
非常有争议的问题，大多数建议在12周后，也有建议8周或16周，根据统计分析给出以下建议
• 达到95%屈曲活动度
• 达到完全伸直的活动度
• 没有积液
• 股四头肌力量对称性＞80%
• 向后跳跃时落地冲击的对称性＞80%
• 无痛的连续单腿跳
• 有条件可以先满足水中的无痛慢跑和变速跑
14、驾驶
无法在紧急情况下采取刹车措施时不要驾驶，一般认为左侧ACLR后2-3周，右侧ACLR后4-6周
15、职业运动员回归运动队/俱乐部最低标准
• 无疼痛和肿胀
• 全范围的活动度
• 稳定的膝关节（轴移测试、拉赫曼测试、设备评估等）
• 用量表量化主观膝关节功能和心理准备
• 在60°/s的等速情况下，股四头肌和腘绳肌的峰值扭矩要100%对称
• 向后跳跃和下落跳跃时落地冲击的对称性＞90%
• 跳跃时关节的正确对位
• 快速跑步和变向时对称性＞90%
• 完成一项专项训练
注意：合并有其他损伤（如半月板、内侧副韧带等）需要更全面的考虑，不能完全参照本文内容；每个人存在个体差异，具体训练方案需要专业人员评估后给出
超省流版
1、有条件可以术前进行专业指导下康复，术后活动度、肌力、功能恢复更好；
2、早期的主动运动对疼痛、屈曲活动度、肿胀有帮助；
3、冰敷对止痛有帮助，加压冰敷可能更好；
4、神经肌肉电刺激对恢复股四头肌肌力有用，早期还可以消肿；
5、针灸在早期对改善活动度有用，但可能出血，按个人需要选择；
6、没有特殊情况不要制动，不要制动，不要制动，制动不能缓解疼痛，还会让肌肉萎缩，活动度受限，影响功能；
7、前2周做直抬腿和压毛巾等是安全的，对膝关节活动有利；
8、每名患者都应在第1周进行可以耐受的负重（这里指没有其他问题的纯ACL重建，如果合并其他问题，或者有比较复杂的情况，请遵医嘱）；
9、术后3周可以进行20°~60°范围的离心训练（请注意强度，个人建议早期不要给明显阻力，训练肌肉控制为主，最好在专业指导下进行），如果手术方式是肌腱移植，还可以做屈膝45°以内的半蹲（安全环境下辅助进行）；
10、术后4周可以做45°~90°开链运动，但要注意膝关节前方疼痛（这一点非常不建议早期自己做，最好在专业指导和系统康复的情况下进行）；
11、闭链运动可能对恢复功能和重返运动更好，开链和闭链结合对提升肌力更好；
12、等速训练和等张训练在术后恢复中没有差异性；
13、抗阻训练并不是阻力越大越好；
14、核心训练、肌贴可能有用，根据情况选择；
15、何时恢复运动和驾驶：这个省流不了，最好经过专业人员评估，可以参考正文。
文章内容供参考，请结合实际情况在专业人员指导下进行康复
[1] Kotsifaki R, Korakakis V, King E, Barbosa O, Maree D, Pantouveris M, Bjerregaard A, Luomajoki J, Wilhelmsen J, Whiteley R. Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2023 May;57(9):500-514. doi: 10.1136/bjsports-2022-106158. Epub 2023 Feb 2. PMID: 36731908.
