前叉之家
尚西亮 华英汇 陈世益
复旦大学附属华山医院
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前交叉韧带 (anterior cruciate ligament，ACL) 损伤是最常见的膝关节韧带损伤。ACL 损伤后会造成明显的膝关节不稳，使日常生活和运动受到影响，并可引起半月板和关节软骨的进一步损伤，造成膝关节过早退变。损伤后及早行韧带重建可有效改善膝关节的稳定性，防止关节软骨及其它关节结构的继发性损伤。
前交叉韧带重建—单束和双束的比较
a图中10mm的圆圈是做单束重建的理想位置和最小直径。
b图中6mm的圆圈是做双束重建时后外束的理想位置和最小直径，8mm的圆圈是做双束重建时前内束的理想位置和最小直径。
目前，ACL损伤后采用腘绳肌腱和髌韧带进行重建的方法已广泛应用，但由于膝关节生物力学特性及ACL的复杂结构，决定了单骨道重建法虽然能够恢复膝关节的大部分稳定功能，但并不能达到解剖重建，在一定屈伸角度仍有不稳定现象，韧带重建的优良率始终为80％～90％。因此，一些学者试图通过ACL 双束重建来改善效果。
解剖学研究显示，正常的ACL 由多束纤维组成。Girgis等将ACL分成较小的前内侧束和较大的后外侧束两束。Norwood和Hefzy等根据ACL的解剖形态学特点和膝关节不同伸屈角度下的紧张状态，将ACL 分成前内侧束、中间束和后外侧束三个功能纤维束。前内侧束在膝关节屈曲位紧张，伸直位松弛；而后外侧束在伸直位紧张，屈曲位松弛；中间束则在屈膝30°位时张力最高。前内侧束和中间束维持膝关节屈曲位的前后向稳定，限制胫骨的过度前移；后外侧束通过维持膝关节在屈曲位的旋转稳定性来促成前内侧束的功能，在伸直位限制关节的过伸，同时与中间束一道维持关节的前后向稳定。在整个膝关节屈伸运动中，各束纤维的长度和张力随着膝关节的伸屈活动发生变化，各束相互协同、互为补充。
在一部分韧带纤维紧张的同时，另一部分处于松弛的休息状态，当另一部分紧张而起到稳定膝关节的作用时，这一部分又处于松弛状态。如此循环而使韧带的各个部分得到休息，以防止韧带因过度疲劳而松弛，保持韧带的生物力学特性，从而维持膝关节的稳定性。
传统的单骨道屈曲30°位拉紧移植物重建韧带是基于“等长重建”的理论进行的，它只是恢复了正常ACL 的前内侧束和中间束的大部分功能，仅仅在屈膝时限制胫骨前移，维持关节的稳定性，而不能重建和恢复后外侧束的功能，不能减少膝关节的旋转不稳和伸膝状态下的部分松弛，技术上存在一定的缺陷。基于此，近年来众多学者提出应用双骨道来重建ACL，以期恢复ACL 的解剖和功能。即在近似等长点重建前内侧束来恢复正常ACL 的前内侧束和中间束的功能，同时应用另一组骨道和移植物重建ACL的后外侧束，使膝关节在整个屈伸过程中均处于稳定状态。
与单束重建相比，双束重建的理论优势有：
①在形态学上更好地重建了ACL 前内侧束和后外侧束的解剖分区及空间走行，使膝关节屈伸过程中前内侧束和后外侧束交替紧张，双束共同分担负荷可使移植物免于应力集中损害，避免移植物断裂，提高了手术成功率。②移植物分布于多条隧道，与骨的“相对”接触面增大，可缩短移植物与骨隧道的愈合时间，促进本体感觉恢复，同时多个移植物骨隧道接触面更有利于移植物重新塑形。③双束重建的韧带布局从多方向加强了膝前直向稳定性，克服了前方制约作用弱的缺点。④同正常ACL 一样避免了撞击髁间窝顶部，减少了因髁间窝成形打磨的骨屑形成关节内游离体的可能。
但双束重建还存在以下缺点：
①手术创伤较大、难度增加，手术时间延长。②胫骨和股骨隧道的增加对相应髁部的骨软骨面造成了更大的损伤。③重建一旦失败，在翻修手术时可能会面临较大的骨缺损，给翻修手术造成困难。④对肌腱长度要求较高，取材有一定困难。⑤术后韧带松动的几率增加。
近年来生物力学研究发现，同时修复ACL双束的解剖重建比传统的单束重建更能有效地恢复受伤膝关节正常的运动学特征，尤其是恢复其承载扭转负荷时的稳定性。但目前的临床研究并未能显示双束重建有更好的疗效。因此，目前尚不能确定双束重建比单束重建具有明显优势，因此究竟采取何种方式重建ACL，应根据病人的年龄、身体状况、对运动的要求、平时活动度及活动量等方面来确定。
