前交叉韧带损伤的诊断治疗

交叉韧带(cruciate ligament, CL)损伤是常见的膝关节损伤之一。随着社会发展，我国竞技体育水平的提高和群众性体育运动的广泛开展，运动创伤中发生的膝关节ACL损伤日益增多。但由于伤后早期由于膝关节肿胀、疼痛、肌肉痉挛，临床诊断较困难，大部分ACL损伤的急性创伤性膝关节血肿病人在急诊和门诊被误诊，延误为慢性ACL损伤，导致一些并发症后才来诊治，错过了最佳治疗时机，病人常常出现膝关节不稳定，有的继发半月板损伤或关节软骨损伤。本文通过综述膝交叉韧带损伤病史、诊治、确诊方法，以便早期确诊和治疗。
1、交叉韧带作用
交叉韧带作为膝关节的重要稳定结构，在关节发生正常或异常旋转运动时起作用。前交叉韧带的股骨附着点位于股骨外髁的内侧面，呈新月形，胫骨附着点位于内侧髁间棘的前外侧。一般我们将前交叉韧带分为前内侧束和后外侧束，前内侧束较粗大，长约37.7 mm，宽8.5 mm；后外侧束较细小，长20.7 mm，宽7.7 mm。两束横截面积从股骨端到胫骨端逐渐增大。在胫骨端，前内侧束位于前内侧，后外侧束位于后外侧且靠近外侧半月板的后角，并与之有纤维交织。前内侧束在膝关节屈曲位紧张，伸直位松弛；后外侧束在伸直位紧张，屈曲位松驰。前内侧束维持膝关节屈曲位的前直向稳定性，限制胫骨的过度前移；后外侧束通过维持膝关节在屈曲位的旋转稳定性来促成前内侧束的功能，在伸直位限制膝关节的过伸。后交叉韧带起于股骨内髁髁间窝的后外侧面，扇形走行，斜向后外下方，止于胫骨平台的正后方。后交叉韧带同样分为两束，前外侧束较强大，屈曲时紧张，后内侧束在伸膝时紧张，其平均长度为32~38mm，宽13mm。后交叉韧带主要功能时防止膝关节活动时胫骨后移，其次是限制外旋。膝关节前后交叉韧带共同维持胫股关节间的稳定性和正常运动功能。（图1-2解剖 结构）
2、交叉韧带损伤的原因
前交叉韧带损伤多见于运动损伤。特别是橄榄球、滑雪、篮球和足球等体育运动项目等都属于危险运动。前交叉韧带损伤常见机制为：膝关节过度伸直；胫骨对股骨的强力内旋，可导致前交叉股骨附着部的撕裂，表现为足固定但身体转动，如球类运动员控球急转身。如果此时膝关节处于伸直或过伸位，则后外侧束于股骨内髁附着撕裂；突然的减速运动，比如速降滑雪落地或从腿的正面直接铲倒；膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以引起前交叉韧带断裂。前交叉韧带损伤的临床发生率远高于后交叉韧带损伤。后交叉韧带损伤多见于运动损伤和车祸伤，大部分运动损伤膝关节处于屈曲、内翻或外翻位时，突然遭遇小腿向后的力量，如篮球运动的急停、足球运动的铲球；车祸伤多见于伤时膝关节过伸或屈膝位由前向后暴力撞击所致。交叉韧带损伤后难以自行修复，产生明显的关节不稳，容易导致骨性关节炎的发生
3、交叉韧带损伤后的临床表现
交叉韧带损伤均有膝关节外伤史。根据受伤时间不同可将交叉韧带损伤分为急性损伤和陈旧性损伤。交叉韧带急性损伤后膝关节明显肿胀、疼痛、活动受限，有时患者可以感受到受伤时膝关节内有撕裂感或听到响声，伤后2 h内膝关节均发生明显肿胀，肿胀以全膝关节肿胀，肿胀消退时间在伤后2周~1个月之间。这是由于交叉韧带损伤后，由于其表面滑膜血管破裂，血液流入膝关节腔内，一般受伤后2 h之内膝关节即明显肿胀，由于膝关节滑膜受到关节内血肿的刺激，产生明显膝关节疼痛和大腿肌肉的保护性痉挛。在伤后膝关节发生明显肿胀之前，进行抽屉试验、Lachman试验检查阳性，即可明确交叉韧带损伤的诊断。陈旧性交叉韧带损伤后以膝关节不稳位主要症状。如患者上下楼梯和大步行走时有膝打软腿感，跳起落下时患肢容易跪地，大腿肌肉（股四头肌）萎缩。运动时不能做急转、急停等动作、专科检查有“前后抽屉试验阳性”，“Lachman’试验阳性”，“轴移试验阳性”等典型阳性症状体征。（图片5-6前后抽屉试验）
4、交叉韧带损伤急性期的处理
急性交叉韧带损伤的患者多有外伤史，早期检查通常有膝关节肿胀（关节出血），关节活动受限。此期需要对膝关节进行制动以减轻疼痛和其他并发症，同时要进行膝关节适当功能锻炼。如果需要手术要等待急性期过后，膝关节屈伸功能改善后再进行手术，此期一般需要2~3周时间。
5、交叉韧带损伤术后能否缝合修补
6、交叉韧带损伤损伤后会对关节造成何种损害
7、为什么要进行交叉韧带损伤修复重建
随着对交叉韧带功能重要性认识，损伤后膝关节会严重不稳定，影响日常生活和运动。不完全断裂可以通过佩带支具保守治疗；单纯交叉韧带松弛可以在关节镜下进行紧缩手术以恢复其紧张度。如交叉韧带完全断裂者则必须重建才能恢复膝关节的稳定。交叉韧带断裂后很难自愈，同时由于交叉韧带本身结构和功能特点决定了其损伤后不能通过直接缝合的方式对其进行修复。
交叉韧带结构特点及功能决定了其对维持膝关节稳定的重要性。因此可以说交叉韧带损伤是膝关节功能丧失的开始，直接造成关节不稳，继发软骨损伤，最终导致骨关节炎等，因此需要及时进行交叉韧带重建以恢复关节稳定性。目前关节镜下交叉韧带重建术已成为治疗交叉韧带损伤的主要方法。
8、交叉韧带损伤有哪些修复方式
交叉韧带损伤的治疗包括非手术治疗和手术修复与重建术。要考虑患者的年龄、职业、伤前参加运动的时间、运动水平、关节内损伤、膝关节韧带松弛程度和再损伤的可能性，以及膝关节不稳的程度等因素。具体有以下几种治疗常用手术修复重建方案。前后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折：关节镜下胫骨止点撕脱骨折钢丝内固定术，术后患肢制动，可以达到良好的治疗效果。前后交叉韧带股骨止点撕脱骨折：必须进行前后交叉韧带重建。交叉韧带断裂：根据有无合并第三级的内侧副韧带或外侧副韧带损伤、有无半月板破裂其及年龄等因素进行交叉韧带自体或异体肌腱单骨道重建。同时根据患者对运动的要求，可以进行双骨道自体或异体肌腱重建。单骨道重建前交叉韧带重建是单束重建，只重建前交叉韧带的前内侧束，能够很好地恢复膝关节的前直向稳定性，消除打软腿现象，缓解症状，恢复伤前的运动水平。但它没有恢复后外侧束的功能，不能减少膝关节的旋转不稳定性。而双骨道可以明显改善膝关节的旋转稳定性。
9、交叉韧带损伤重建材料如何选择
目前被用于重建交叉韧带的组织主要有三种：一种是同种异体肌腱（取材于新鲜尸体，经过特殊处理后商品化肌腱），包括异体髌韧带（B-T-B）、跟腱和胫前肌腱，异体肌腱有发生免疫反应和传染疾病的可能，价格相对较贵；但较自体肌腱创伤小，恢复相对较快，可避免因取腘肌腱对内收影响。一种就是取自体的肌腱组织，包括自体髌韧带、股四头肌肌和腘绳肌腱（半腱肌和股薄肌肌腱），以腘绳肌腱最为常用，具有费用低，无免疫反应特点，但创伤相对较大，移植肌腱切取后，可能对小腿的某些运动（内旋、屈膝等）存在潜在的影响；第三种是人工韧带，优点是可以早期活动，但价格昂贵，远期效果尚不完全肯定。对于重建后的交叉韧带胫骨和股骨端固定，目前股骨端常采用Endobutton或生物横杆进行固定，而胫骨断常采用生物挤压钉和门型钉进行固定。
10、交叉韧带损伤修复重建术后康复程序如何
康复程序的影响，交叉韧带重建术后患者进行康复训练可以避免膝关节粘连僵硬，改善肌力，增强关节稳定性。但是在移植物与骨道间完全愈合前，患肢过早负重活动会影响关节的稳定性。因此合理的、规范的、科学的康复锻炼计划对恢复交叉韧带重建术后患肢功能有非常重要的意义。在康复锻炼过程中要注意以下几点：除手术肢体制动保护外，其余身体部位应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。活动度练习后即刻给予冰敷20-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。练习时要按着康复方案的要求完成，不要超过规定的角度，也不要达不到规定的角度。具体康复计划如下：
一·早期——炎性反应期（0－1周）
㈠ 手术当天：
　　麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。
㈡ 术后一天：
　　1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。对踝关节屈伸练习不规定时间，在读报、看电视、看书或卧床休息时都可以进行，越多越好，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。
　　2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）
　　3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头（枕头的高度在松软的状态下不要大于5cm），使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。
    4 术后第一天可以扶拐下地走路，但是患腿要在夹板下保护，要扶拐，患肢不负重。
㈢ 术后2天：拔除引流，如果关节内没有放置引流管，术后关节肿胀严重可以考虑关节腔穿刺抽出积血。
　　继续第一天的康复锻炼，开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。2—3次/日。练习时手术切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。练习时要特别注意：在开始抬腿之前，应该将大腿前方和后方的肌肉绷紧，使得整个腿部在肌肉的保护下形成一个整体，膝关节要确保完全伸直，然后再将腿抬起，这样可以防止在直抬腿时将刚重建的韧带拉松。开始侧抬腿练习，10次/组，2组/日，可以上下午各进行一组。扶拐下地走路，但是患腿要在夹板下保护，要扶拐，患肢不负重。
㈣ 术后3天：
　　在以上康复锻炼的基础上，开始负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到双足站在地上时负重相同。5分/次，2次/日。（注意：不要负重行走，行走时要扶拐，而且手术膝关节只负重体重的三分之一）。开始屈曲练习。患者可以试着坐在床边，将膝关节自然下垂到30°微痛范围内。如果患者自己完成困难，可以请家属或主管大夫协助完成。如果此时患肢带有夹板或石膏，练习时要将石膏或夹板去掉，练习完毕再将石膏或夹板带上。
㈤ 术后4天：
    继续以上练习。加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走（注意：不要完全负重行走，行走时只负重体重的三分之一）。屈曲练习至0°—60°范围。（如基本无痛可达接近90°）
㈥ 术后5天：
    继续并加强以上练习。屈曲练习至70°—80°,并可开始主动屈伸练习。开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。10分钟/次， 1-2次/日。
㈦ 术后1周：
    屈曲角度到90°，主动屈曲也可以90°。其他练习同前。
二·初期：（2—4周）
㈠ 术后2周：
    被动屈曲至100°。强化肌力练习（直抬腿可达6分钟）此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。
㈡ 术后3周：
    被动屈曲至110°，加强主动屈伸练习，强化肌力练习，此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。开始坐或卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。
㈢ 术后4周：（睡眠时可不带夹板）
    被动屈曲达115°，开始静蹲或靠墙滑动练习，力求达到正常步态行走，此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。
三·中期：（5周—3个月）
㈠ 术后5周：
    被动屈曲达120°，固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。没有条件可以省略，此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之二。
㈡ 术后6—8周：
    被动屈曲角度达至与健侧相同，术后6周开始完全负重，逐渐尝试保护下全蹲，强化肌力，增加直抬腿练习和静蹲练习次数。
㈢ 术后10周—3个月：（可去除夹板）
    主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛，每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次，开始跪坐练习，开始蹬踏练习。
四·后期：（4个月—6个月）
    目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。
开始膝绕环练习，开始跳上跳下练习，开始侧向跨跳练习，开始游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑。运动员开始基项动作的专项练习。
※ 此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。
五·恢复运动期：（7个月— 1年）
目的：全面恢复运动或剧烈活动，强化肌力，及跑跳中关节的稳定性，逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。
11、交叉韧带损伤修复重建术后能否恢复伤前运动水平
经过交叉韧带修复重建手术后的患者可以恢复大部分的运动能力，部分还可以恢复全部。基本上只要治好了再进行剧烈运动还是可以的，完全恢复以前不能进行剧烈运动，否则导致交叉韧带的松弛甚至再断裂可能。术后3-6个月内应避免劳累及剧烈运动，7个月后可进行恢复性训练。